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湖南省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的實(shí)施方案》的通知
湘政辦發(fā)〔2025〕55號
各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機(jī)構(gòu)：
《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的實(shí)施方案》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
湖南省人民政府辦公廳
2025年12月31日
（此件主動公開）
關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的實(shí)施方案
為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，積極穩(wěn)妥推進(jìn)基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2025〕42號），結(jié)合我省實(shí)際，提出如下實(shí)施方案。
一、目標(biāo)要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和二十屆歷次全會、省委十二屆七次全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，按照政策規(guī)范、基金統(tǒng)籌、分級管理、責(zé)任共擔(dān)、預(yù)算考核的原則，全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）省級統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)政策規(guī)范統(tǒng)一、基金調(diào)劑平衡、分級管理有力、三醫(yī)協(xié)同發(fā)展、服務(wù)優(yōu)質(zhì)便捷。
二、主要任務(wù)
（一）統(tǒng)一參保繳費(fèi)政策。全省統(tǒng)一職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)口徑、繳費(fèi)基準(zhǔn)值和繳費(fèi)費(fèi)率。靈活就業(yè)人員申請參加職工醫(yī)保，由個人按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)（含大病保險費(fèi)、生育保險費(fèi)）。領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，由失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理參加職工醫(yī)保繳費(fèi)手續(xù)，并在其領(lǐng)取失業(yè)保險金期間為其繳納職工醫(yī)保費(fèi)（含大病保險費(fèi)、生育保險費(fèi)）。
（二）均衡待遇保障標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一全省住院和門診報銷起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。合理確定職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇水平差距。優(yōu)化門診保障制度，統(tǒng)一門診慢特病政策，提升普通門診待遇保障政策效能。統(tǒng)一規(guī)范生育保險制度，完善生育保險政策措施。統(tǒng)一異地就醫(yī)政策，異地長期居住備案和異地急診搶救人員報銷支付比例執(zhí)行參保地標(biāo)準(zhǔn)，省內(nèi)異地就醫(yī)和跨省異地轉(zhuǎn)診報銷支付比例下降10個百分點(diǎn)，非急診且未轉(zhuǎn)診的跨省異地就醫(yī)報銷支付比例下降20個百分點(diǎn)。
（三）提升基金抗風(fēng)險能力。全面做實(shí)統(tǒng)收統(tǒng)支管理的基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌，取消市級統(tǒng)籌風(fēng)險儲備金制度。建立省級調(diào)劑金制度，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保按險種分別建立省級調(diào)劑金，對省本級和各市州醫(yī)保基金收支風(fēng)險實(shí)行以事前調(diào)劑基金收入為主的調(diào)劑管理。省級調(diào)劑金規(guī)模在起步階段原則上控制在當(dāng)期基金預(yù)算收入的5%左右，隨著管理水平的提高可逐步擴(kuò)大，納入省財政專戶管理，分賬核算、?？顚Ｓ?。省級調(diào)劑金制度實(shí)行前，各市州基金累計結(jié)余和此后每年基金新增結(jié)余仍留存當(dāng)?shù)?，用于彌補(bǔ)當(dāng)?shù)鼗鹗罩笨凇Ｊ褂媒Y(jié)余基金須報市州人民政府批準(zhǔn)，并列入各市州年度基金預(yù)算管理。各市州風(fēng)險儲備金結(jié)余可用于解決省級調(diào)劑金制度實(shí)行前歷史遺留問題，不足部分由遺留問題發(fā)生地人民政府負(fù)責(zé)解決。
（四）強(qiáng)化基金預(yù)算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，建立全省統(tǒng)一的基金預(yù)算管理制度。嚴(yán)格規(guī)范基金預(yù)算編制，原則上不編制基金當(dāng)期赤字預(yù)算。除基本醫(yī)保待遇支出、大病保險支出、轉(zhuǎn)移支出、上解上級支出、補(bǔ)助下級支出外，原則上不編制其他支出預(yù)算。因保費(fèi)征繳預(yù)算任務(wù)未完成導(dǎo)致的基金缺口，由參保地人民政府全額補(bǔ)足。嚴(yán)格醫(yī)?；痤A(yù)算剛性約束，強(qiáng)化預(yù)算編制審核、預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督?；痤A(yù)算需要調(diào)整的，按程序編制基金預(yù)算調(diào)整方案。全面實(shí)施預(yù)算運(yùn)行管理，強(qiáng)化運(yùn)行監(jiān)控、評價和結(jié)果運(yùn)用。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險評估預(yù)警機(jī)制，促進(jìn)基金中長期可持續(xù)運(yùn)行。
（五）提升醫(yī)保購買效能。統(tǒng)一全省醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材目錄管理，統(tǒng)一乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的個人先行自付比例。完善“雙通道”藥品管理制度，優(yōu)化國家談判藥品落地工作機(jī)制，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、民族藥、中藥飲片醫(yī)保支付動態(tài)管理機(jī)制。建立健全區(qū)域總額預(yù)算機(jī)制，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，將異地就醫(yī)費(fèi)用納入DRG/DIP支付改革范圍，完善門診按人頭付費(fèi)支付方式和符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。完善藥品耗材采購機(jī)制，省級層面統(tǒng)一組織開展地方藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，加強(qiáng)省級集采工作規(guī)范化建設(shè)，逐步擴(kuò)大醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算貨款實(shí)施范圍。全面對接和落地國家醫(yī)療服務(wù)項目立項指南，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整權(quán)限，逐步規(guī)范全省醫(yī)療服務(wù)價格。
（六）筑牢基金監(jiān)管防線。強(qiáng)化省、市、縣三級監(jiān)管隊伍建設(shè)，持續(xù)推進(jìn)監(jiān)管隊伍專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。強(qiáng)化監(jiān)管能力建設(shè)，加快建立事前事中事后相結(jié)合、全領(lǐng)域全流程全鏈條的智能監(jiān)管體系。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作機(jī)制，統(tǒng)籌跨區(qū)域、跨層級、多部門協(xié)同監(jiān)管，綜合運(yùn)用信用、協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。
（七）統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)。完善醫(yī)保信息平臺建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)治理、共享，推進(jìn)構(gòu)建“三醫(yī)一張網(wǎng)”。不斷優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)等系統(tǒng)應(yīng)用。健全統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺分級分類一體化協(xié)同運(yùn)維保障機(jī)制，建立同城容災(zāi)備份中心和省內(nèi)異地數(shù)據(jù)備份中心，確保信息平臺安全、高效、穩(wěn)定運(yùn)行。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)挖掘和分析利用，推進(jìn)數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。
（八）提升經(jīng)辦服務(wù)能力。統(tǒng)一全省醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項、服務(wù)規(guī)程和操作規(guī)范，提升全省通辦和跨省通辦服務(wù)水平。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)事項下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）辦理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全域覆蓋。提升信息技術(shù)對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的支撐能力，強(qiáng)化部門間、地區(qū)間信息共享和應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦簡約化、即時化轉(zhuǎn)型。探索建立人工智能語言模型，逐步深化人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作中的創(chuàng)新應(yīng)用，提升智能化便捷化水平。合理確定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置，嚴(yán)格定點(diǎn)管理并動態(tài)調(diào)整。探索購買第三方醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
（九）促進(jìn)分級診療。協(xié)調(diào)推進(jìn)省級統(tǒng)籌和分級診療制度建設(shè)。適應(yīng)省級統(tǒng)籌需要，強(qiáng)化對醫(yī)療資源配置的政策引導(dǎo)和約束，完善不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)差別化醫(yī)保支付政策，引導(dǎo)有序就醫(yī)。加快推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療格局。
（十）強(qiáng)化分級管理。省級層面制定參?；I資、待遇保障、醫(yī)保支付、藥械采購、服務(wù)價格、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)等舉措和規(guī)程，對政策執(zhí)行情況進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督，建設(shè)統(tǒng)一信息平臺，組織全省基金預(yù)算運(yùn)行評價和省級調(diào)劑金管理。市州負(fù)責(zé)組織落實(shí)醫(yī)保各項政策，完成省級下達(dá)的基金征繳、支出和安全管理目標(biāo)任務(wù)，編制執(zhí)行本地醫(yī)?；痤A(yù)算，組織醫(yī)保各項管理和費(fèi)用審核結(jié)算服務(wù)，開展本地運(yùn)行評價，根據(jù)評價情況確定市縣分級承擔(dān)醫(yī)保基金超支補(bǔ)缺責(zé)任，及時按要求上解省級調(diào)劑金。縣市區(qū)具體承擔(dān)醫(yī)保參保征繳主體責(zé)任，落實(shí)本地區(qū)參保人員的醫(yī)保待遇，做好醫(yī)保政策宣傳和經(jīng)辦服務(wù)，落實(shí)屬地醫(yī)保基金日常監(jiān)管和上級統(tǒng)一部署的協(xié)同監(jiān)管。
（十一）強(qiáng)化部門協(xié)同。各級各部門要建立健全與基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌相適應(yīng)的管理體系。壓實(shí)醫(yī)保、稅務(wù)、民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、教育等部門工作責(zé)任，加強(qiáng)參保繳費(fèi)工作部門協(xié)同聯(lián)動。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的具體落實(shí)，做好省級調(diào)劑金管理，做好參保動員宣傳，會同有關(guān)部門對醫(yī)保政策進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，配合財政部門開展基金預(yù)決算管理，配合稅務(wù)部門做好醫(yī)保費(fèi)征繳工作。財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；痤A(yù)決算管理以及財政專戶的會計核算工作，按規(guī)定及時足額安排對醫(yī)保基金的補(bǔ)助。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)組織開展醫(yī)保費(fèi)征繳工作，做好職工醫(yī)保參保費(fèi)征收管理，優(yōu)化居民醫(yī)保繳費(fèi)渠道，提供優(yōu)質(zhì)繳費(fèi)服務(wù)，配合醫(yī)保部門做好基金收入預(yù)算編制。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)優(yōu)化醫(yī)療資源區(qū)域布局，加快建設(shè)分級診療體系，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等部門配合做好困難群眾數(shù)據(jù)共享、參保動員等工作。教育部門配合做好各類學(xué)校學(xué)生參保動員和繳費(fèi)工作。其他部門結(jié)合職能做好相關(guān)工作。
三、實(shí)施步驟
2026年底前，市州全面做實(shí)基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌。統(tǒng)一全省主要醫(yī)保政策。健全基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌配套管理制度，完善基金運(yùn)行風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警機(jī)制。
2027年，啟動實(shí)施基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。先啟動職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌，2028年底前啟動居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌。
到2029年，基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，政策更加規(guī)范，基金更加安全，群眾醫(yī)療保障更加有力。
四、保障措施
各市州、縣市區(qū)人民政府要加強(qiáng)對基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化分級管理責(zé)任。完善與省級統(tǒng)籌相適應(yīng)的基金管理運(yùn)行評價機(jī)制，強(qiáng)化評價結(jié)果運(yùn)用，將調(diào)劑金分配與評價結(jié)果掛鉤。做好政策解讀和宣傳服務(wù)，及時回應(yīng)社會關(guān)切，積極穩(wěn)妥處理改革過程中的各項風(fēng)險隱患，營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。
本方案自印發(fā)之日起施行，有效期5年。
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